佟志刚
十六年，弹指一挥间。2003 年，彰武县医疗保险管理中心成立，标志着我县城镇职工基本医疗保险制度改革正式运行。经过探索和实践，一个覆盖全县的社会医疗保障体系已基本构建完成，运行总体平稳，医保参保对象的基本医疗已经有了可靠的制度保障。初步建立起了包括政策制度、管理办法、技术标准、信息网络在内的一整套基本医疗保险的政策和管理体系。
彰武县医疗保险管理中心的成立，为加强我县医疗保险制度改革、维护城镇职工身体健康提供了有力的组织保证。随着工作职能、任务的不断增加和服务范围的不断扩大，医保中心设立了参保管理、审核结算、财务等五个股室。随后，又对中层以上领导进行了调整，规范了各股室名称和职责，实现了组织机构从小到大、从不完善到逐步规范的演变，为我县医疗、工伤、生育保险稳健运行打下了坚实的组织基础，较好地维护了广大参保人员的合法权益。
稳步推进政策调整，逐步实现制度全覆盖，提高参保覆盖率。我县以《城镇职工基本医疗保险暂行办法》为起点，相继出台实施了工伤、生育、大额医疗费补充保险、离休人员医疗保障、灵活就业人员医疗保险实施办法，基本建立了以城镇职工基本医疗保险为主体，补充医疗保险、城镇居民基本医疗保险等为补充，低水平、广覆盖、多层次的医疗保障体系政策框架，逐步担当起了全县人民健康生活的“保护伞”。这些举措标志着我县将步入“全民医保”时代。医疗保险制度改革逐步实现了从不完善到比较完善的转变，医保全覆盖成为现实。
十六年来，医疗保险覆盖面不断扩大，基金征缴总量逐年提高。一是广泛宣传，用发展的理念促进扩面征缴。通过多形式、多手段、多渠道大力宣传医保政策，提高了单位和职工参加医疗保险的积极性，为强力推进扩面征缴奠定了思想基础。二是政策驱动，在不断完善政策中促进扩面征缴。相继出台了灵活就业人员、“4050、4555”人员、国有、集体困难企业退休人员等参保办法，门诊重症慢性病管理办法等政策，结合实际不断加以完善，突出惠民特点，以增强政策的吸引力。三是强化稽核，堵塞扩面征缴漏洞。医疗保险制度实施以来，少数参保单位为了自身的利益少报参保人数、瞒报缴费基数。为了堵塞漏洞，本着“应保尽保、应收尽收”的原则，开展了经常性稽核工作，认真核准核实缴费人数和缴费基数，经过多年的不懈努力，截止目前，全县参加城镇职工基本医疗保险单位达797户，参保职工31819人，医保基金累计结余1.8亿元。“千保万保不如进医保”已成为广大市民的共识。
规范医疗保险各项管理。管理是保证各项工作有条不紊的重要前提。医保中心主要通过四个方面，不断丰富医保管理的内涵，从而有效推动我县医保管理工作步入新的台阶。一是强化计算机网络化管理手段。积极推行医保各项业务计算机信息化管理，满足了参保人员自由选择医院、凭卡就医和实时结算的需求；同时使医保基金的征收、管理、使用等纳入科学管理成为了可能。二是加强内部控制制度的建设。根据授权分责的原则，设置了不同的工作岗位，规定岗位职责，做到经办和审核、签批职权分离。三是加强了对“两个定点”的监督管理，出台了《医疗保险定点机构管理办法》。四是加大了医疗监督力度，坚持住院病人查房制，建立有效的事前、事中监督机制，有效地控制了不合理费用的支出。
创新医保服务管理模式、推行群众满意的服务举措。通过不断改革创新，提高参保对象满意度。医保中心不断增强服务意识，把握服务需求，不断推行服务举措，受到广大群众的欢迎。
我县于2017年7月1日正式启动五险统缴工作，在社保大厅统一集中经办管理，既解决了参保单位在三个经办机构来回跑和重复申报的麻烦，为用人单位办事提供了方便，降低了成本，又避免了参保单位选择性参保。
推行异地就医患者直接结算。随着金保二期软件工程的开展，省内、省外异地就医人员凭社会保障卡就可在居住地全国联网的定点医院直接就医差额结算。
优化定点医院协议、定期召开医保与定点医院座谈会验证协议的可行性。县医保中心与定点医院协议，采取“季度总量预付制度、单病种与药比双控制度、临床路径结算制度”相结合的管理方式。季度总量预付制度，医保中心每年年初拨给定点医院一定数额的预付款。预付款是定点医院上一年度赚取医保基金统筹支付总额四分之一。季度总量预付提高了定点医院接诊医保患者的积极性，医保患者及时按医保政策刷卡结算医疗费用，统筹基金支付的费用无需个人垫付，由医保中心与就诊医院定期结算，解除了群众的后顾之忧。单病种与药比双控制度，主要是针对内科控费办法。单病种限额以同一病种百例患者住院费用平均值。药比为辽宁省规定的药费占总住院费40%比例。临床路径结算制度，主要是针对外科管理，参照的是卫计委规定的县级二级医院临床路径管理办法。促进了定点医院外科医生接诊的积极性，提高了外科医生的临床能力，方便医保患者就近就便住院手术，减少医保基金不必要支出。
十六年来，医保中心加大了医保经办大厅的建设,实现了登记、缴费、报销等业务的一站式服务；医保定点医院和定点药店由原来的7家增加到51家,形成了医保服务网络全覆盖，极大地方便了广大参保人员的就诊购药。
医保中心始终不渝地坚持正确的改革目标，按照“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众的基本医疗服务需求”的改革要求，坚定不移地走切合实际的改革之路，在医保制度改革实践中形成了“调节阀”、“节流阀”、“安全阀”三个法宝。坚持一切从人民群众根本利益出发的改革宗旨，出台每一项政策，完善每一项措施，把群众的利益放在第一位，慎重决策，切实保障广大参保人员的基本利益，保证了我县医疗保险制度平稳、健康运行。（作者：佟志刚，彰武县人力资源和社会保障事务服务中心副主任）